9,3

RPA Janssen, orthopedisch chirurg in het Orthopedisch Centrum Máxima, Eindhoven/Veldhoven. Artrose: informatie, klachten, diagnose en behandeling.
Lees meer →

Nieuwe publicatie

The Pellegrini-Stieda lesion of the knee: an anatomical and radiological review Somford MP...

Lees meer →

Course director Arthroscopy & Arthroplasty Utrecht Courses

De 29e editie van de...

Lees meer →

Aanstelling Graduate School CAPHRI Universiteit Maastricht

Dr. RPA Janssen heeft een...

Volg mij!

Volg gratis de wetenschappelijke ontwikkelingen over de knie via Facebook, Twitter en andere netwerken!


Voorste kruisbandletsel bij kinderen

Acuut letsel van de knie wordt veroorzaakt door een contact trauma (val of verkeersongeval) of door een non-contact trauma (distorsie, sportletsel). Tot de leeftijd van 13 jaar komen knieletsels bij jongens en meisjes evenveel voor, boven de 13 jaar 2x vaker bij jongens. Het merendeel van de letsels vindt plaats bij sportactiviteiten. De grotere deelname aan sportactiviteiten door steeds jongere kinderen heeft geleid tot een toename van het aantal traumatische knieletsels in de afgelopen 10 jaar. Voorste kruisband (VKB) letsels zijn relatief zeldzaam bij kinderen, in totaal < 5% van alle VKB letsels. De meeste kinderen met dit letsel zijn 9 jaar of ouder.

Kinderen met knieletsel ervaren vaak problemen omdat meestal heel actief zijn. Er wordt in de behandeling van kruisbandletsels onderscheid gemaakt tussen kinderen die nog groeien (gesloten groeischijven) en kinderen die nog in de groei zijn (open groeischijven). Dit kan op een rontgenfoto van de knie worden beoordeeld.  

Skeletleeftijd en groeischijven

Rond de knie bevinden zich de twee belangrijkste groeischijven van het lichaam, verantwoordelijk voor het overgrote deel van de lengtegroei. De (sport)letsels in en rond het kniegebied is bij kinderen anders dan bij volwassenen doordat de groeischijven een zwakke schakel vormen in de bewegingsketen; zij bieden minder weerstand tegen inwerkend geweld dan het harde bot en de sterke ligamenten van de knie. De groeischijf aan het uiteinde van het dijbeen (distale femur epifyse) is de grootste en snelst groeiende groeischijf van het lichaam, verantwoordelijk voor 70% van de dijbeen en 40% van de lengte van het been. De groeischijf in het bovenste deel van het scheenbeen (proximale tibia epifyse) draagt voor 55% bij aan de lengte van het scheenbeen en 25% van de totale beenlengte. Gemiddeld zorgen deze twee groeischijven respectievelijk voor 1 cm en 0,6 cm lengtegroei per been per jaar. De groeischijven sluiten bij meisjes op de leeftijd van 14-16 jaar, bij jongens 16-18 jaar. De kalenderleeftijd komt niet altijd overeen met de skeletleeftijd (= potentiële restgroei van het kind). De skeletleeftijd wordt in Nederland bepaald door een röntgenfoto van de hand te maken. Beschadiging van deze groeischijven (door trauma of een operatie) kan dus grote consequenties hebben voor de lengtegroei met name bij een jonger kind.

Kinderen met open groeischijven (nog in de groei zijn) lopen het risico op een groeistoornis van het been bij een VKB operatie. Kinderen met gesloten groeischijven kunnen worden behandeld als volwassenen. Wel hebben zij meer kans op een neiuwe scheur van de VKB na een operatie vergeleken met volwassenen. Hierover volgt later meer.
 
 Voorste kruisband (VKB) letsels bij kinderen

Er bestaan 2 soorten VKB letsels bij kinderen: eminentiafracturen (botbreuk bij aanhechting VKB op scheenbeen) en ligamentaire letsels (scheur van de VKB, partieel of compleet).

  1. Eminentia fractuur:
    Niet verplaatste botbreuken van de aanhechting van de VKB op het scheenbeen  worden behandeld met 6 weken bovenbeengipskoker in strekstand van de knie. Een rontgenfoto of CT scan na aanleggen van het gips kan de mate van verplaatsing het beste afbeelden. Als de botbreuk niet goed staat, moet het met een operatie worden vastgezet. Darna volgt ook een gipsimmobilisatie van 6 weken. Verkeerd vastgroeien van deze bruek kan leiden tot strekbeperkingen en knie-instabiliteit.
  2. Ligamentair VKB letsel:
    Partiele VKB scheuren (< 50% scheur van de VKB) kunnen conservatief behandeld worden met een fysiotherapie oefenprogramma van 3-4 maanden. Scheuren > 50% geven slechtere uitkomsten en meer kans op volledige rupturen bij kinderen.
    De behandeling van volledig ligamentaire VKB rupturen is controversieel. Er zijn twee mogelijkheden: 1) Conservatief behandelen met fysiotherapie, pivoterend sportverbod (pivotsporten zijn sporten met veel draaibewegingen van de knie zoals voetbal, hockey, zaalsporten) en evt. brace. Na uitgegroeid te zijn kan een VKB reconstructie plaats vinden bij blijvende instabiliteit; 2) VKB reconstructie bij open groeischijven. 

Er zijn enkele case reports gepubliceerd waarin een spontaan herstel van een ligamentair VKB letsel is beschreven bij kinderen. In tegenstelling tot de achterste kruisband en de zijbanden van de knie, geneest een gescheurde VKB echter meestal niet. De laatste jaren krijgt de groep van kinderen met open groeischijven meer aandacht. In de nieuwe richtlijn Voorste Kruisbandletsel van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV 2018) is voor het eerst advies worden gegeven over deze letsels bij kinderen. Ondanks de toenemende wetenschappelijke interesse in de afgelopen tien jaar is er nog steeds controverse over de beste behandeling van VKB letsels bij kinderen met open groeischijven.

Behandeling van VKB letsel bij kinderen met open groeischijven
De behandeling van kinderen met VKB letsel en open groeischijven vergt goede voorlichting over voor- en nadelen aan kind, ouders en sportbegeleiders. De behandeldoelen zijn:

  1. Herstel van een stabiele, goed functionerende knie voor een gezonde actieve levensstijl gedurende de rest van zijn/haar leven
  2. Vermindering van de impact van bestaand of risico op verdere schade aan meniscus en kraakbeen, artrose en de noodzaak tot operaties
  3. Minimaliseren van risico op groeistoornissen en misvormingen van femur en tibia

Conservatieve behandeling
Revalidatie met adequate fysiotherapie (evt aangevuld met een kniebrace) kan een goede optie zijn. Dit duurt 3-4 maanden. 
Keerzijde van een conservatieve behandeling is de mogelijke noodzaak tot sportaanpassing. Tevens hebben diverse auteurs gerapporteerd dat een conservatieve behandeling van een VKB scheur van een kind met open groeischijven leidt tot meer secundaire meniscus- en kraakbeenletsels indien de kinderen weer gingen sporten. 

Operatieve behandeling
In het laatste IOC (International Olympic Committee) consensus worden de volgende indicaties gesteld voor een VKB operatie bij kinderen:

  1. Hechten van een begeleidend meniscusletsel of kraakbeen fixatie
  2. Persisterende instabiliteit na adequate conservatieve behandeling
  3. Onacceptabele restricties in (sport)activiteiten om “giving-way” te beperken.

De nieuwe richtlijn Voorste Kruisbandletsel toont enige evidentie dat de kans op terugkeer naar sport groter lijkt voor kinderen die geopereerd zijn ten opzichte van kinderen die conservatief behandeld zijn. Meer dan 90% van kinderen en adolescenten sporten weer na een VKB operatie. Echter is ook bekend dat maar weinig kinderen het niveau van topsport halen na een VKB ruptuur (met of zonder operatie).
Keerzijde van een VKB operatie bij kinderen is een hogere kans op een reruptuur van de kruisband (nieuwe scheur) tov volwassenen. Wetenschappelijk is aangetoond dat kinderen tot 8x meer kans maken op een nieuwe scheur van de VKB onder de leeftijd van 18 jaar. Deze hoge reruptuur kans wordt bevestigd in Scandinavische registers. In de leeftijdsgroep van 13-15 jaar vond 6,7% VKB revisie-operaties plaats ten opzichte van 2% bij volwassenen. De combinatie van leeftijd (13-19 jaar) en voetballen verhoogt het risico op een VKB revisie-operatie tot 3 keer in vergelijking met volwassenen. In langere follow-up van 10-15 jaar worden 15-25% rerupturen beschreven na VKB reconstructie bij kinderen met open groeischijven.

Chirurgische technieken
In Maxima Medisch Centrum wordt een operatietechniek gebruikt waarbij zo weinig mogelijk schade aan de groeischijven wordt veroorzaakt. Hamstringpezen zijn de voorkeursgraft voor een VKB reconstructie bij kinderen met open groeischijven. De keerzijde van VKB reconstructies bij het groeiende kind is het risico op groeistoornissen door hitte ontwikkeling bij boren van tunnels. Deze percentages variëren van 2-24% afhankelijk van de nauwkeurigheid van de metingen. Er is nog maar weinig bekend over wat er gebeurt met de nieuwe kruisband als het kind nog veel groeit.

Samengevat is er nog geen overtuigend bewijs welke operatietechniek het beste gebruikt kan worden bij kinderen met open groeischijven. Tot op heden is er ook geen wetenschappelijk bewijs dat een VKB reconstructie de knie beschermt tegen knie-artrose op de langere termijn.

PROMS bij kinderen 
Patient Reported Outcome MeasureS (PROMS) zijn belangrijk voor het meten van het effect van de behandeling. Een studie van Dietvorst et al. naar psychometrische eigenschappen heeft aangetoond dat de Pedi-IKDC de beste PROM is bij kinderen tussen 6-18 jaar. Deze vragenlijst gebruik ik ook bij kinderen met VKB letsel. In de Nederlandse praktijk blijkt een grote variatie in zowel conservatieve als operatieve behandeling van kinderen met open groeischijven en VKB letsel. Dit is niet anders dan de rest van Europa. Er zijn nog veel vragen onbeantwoord voor de optimale zorg bij deze doelgroep. Het is van belang om het kind voor groeistoornissen te vervolgen na een VKB reconstructie tot het einde van de groei.

Hoe nu verder?
De controverse en toenemende incidentie van VKB letsels bij kinderen hebben geleid tot wetenschappelijke interesse in nieuwere operatieve technieken van primair herstel van de VKB met scaffolds (Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR). Er zijn nog geen lange termijn resultaten bekend van deze technieken.
Er is een noodzaak voor lange termijn prospectieve studies naar verschillende behandelalgoritmen voor kinderen met VKB letsels. Er zijn hiervoor diverse initiatieven. In Nederland wordt momenteel een registratiesysteem ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie. De onderzoeksgroep van Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven heeft een onderzoekslijn Kinder VKB letsels en behandeling. Martijn Dietvorst is één van de promovendi en verricht samen met diverse MSc studenten uitkomststudies na kinder-kruisbandoperaties. Hierbij werkt Máxima Medisch Centrum o.a. samen met Aarhus University in Denemarken waar een landelijk VKB registratiesysteem reeds bestaat.
Máxima Medisch Centrum, als expertisecentrum voor kruisbandletsels bij volwassenen en kinderen, is ook partner in het nieuwe Europese Pediatric Acl Monitoring Initiative (PAMI) van ESSKA. Op het a.s. ESSKA congres in Glasgow (8-12 mei 2018, Schotland) is dr. RPA Janssen voorzitter van de Instructional Course Lecture Pediatric injuries: treatment and challenges. Samen met Europese en Amerikaanse deskundigen op dit gebied worden de laatste update verzorgd van kennis en toekomstig onderzoek vragen over VKB letsels en behandeling bij kinderen.

Samengevat is een VKB ruptuur een dramatisch trauma voor het actieve kind met open groeischijven. Er zijn vaak meer vragen dan antwoorden. De ervaring leert dat een open gesprek over de huidige stand van zaken, onzekerheden, controverses en relatieve wetenschappelijke kennis over het onderwerp, meestal leidt tot een verstandig besluit met actieve betrokkenheid van kind en ouders.

Voor wetenschappelijke referenties over VKB letsels en behandeling bij kinderen verwijs ik naar Publicaties.

 


Dr. RPA Janssen
RPA Janssen Orthopedie B.V.
Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven
Orthopedisch Centrum Máxima
Máxima Medisch Centrum (MMC)

Bezoekadres MMC Eindhoven:
Ds. Th. Fliednerstraat 1
Ingang Zuid
5631 BM  Eindhoven
(Spreekuur en operaties)

Bezoekadres MMC Veldhoven:
De Run 4600
5504 DB  Veldhoven
(Spreekuur)

Postadres:
Postbus 90052
5600 PD  Eindhoven
Nederland

Tel.: 040 88 88 600
(Afspraken bureau Orthopedie)

Fax: 040 88 85 938
www.rpajanssen.nl

Externe bronnen:
Cooperatie Orthopedie Groot Eindhoven
Máxima Medisch Centrum
Orthopedisch Centrum Máxima
Sportklinisch Expertisecentrum
FC Kruisband
Nicky van Melick

RPA Janssen op YouTube
RPA Janssen op Twitter
RPA Janssen op Facebook
RPA Janssen op LinkedIn
RPA Janssen weblog




s2